検査予約
適応検査予約フォーム

各治療のカウンセリング、適応検査は無料で受け付けております。お気軽にお申し込みください。

適応検査を受けられる方には以下のお願いをしております。
予約日は以下の期間をご確認の上、ご指定ください。

■ハードコンタクレンズト・連続装用タイプのソフトコンタクトレンズをご使用の方
※検査日から2週間前より使用中止

■ソフトコンタクトレンズ(連続装用タイプ以外)をご使用中の方
※検査日から1週間前より使用中止

■知人の紹介またはパンフレット・当クリニック以外のHPをご覧になった方へ

※自由欄に知人のお名前・パンフレットの設置店名・HP・企業名をご記入ください。
また、ご来院の際はパンフレットまたは紹介状を必ずお持ちください。

 
あなたのお名前・ご連絡先を教えて下さい
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例:03-1234-5678
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例: ◎ abcdef@ginzasp.com(半角英数字)
    ×  abcdef@ginzasp.com(全角英数字)
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※確認のため、もう一度ご入力ください
 
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上記選択項目の詳細
※パンフレット、知人の紹介、その他ホームページを選んだ方は、
お手数ですが・パンフレットの設置店名・HP・企業名をご記入ください。
 
その他
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※ご意見・ご要望のある方はご自由にお書きください